Národohospodářské ztráty z nemocí aneb zdraví je základem bohatství a prosperity země

Marie Nejedlá, Státní zdravotní ústav

Zdraví ovlivňují čtyři hlavní skupiny determinant, a to zdravý životní styl, zdravé životní prostředí, zdravotnické služby a biologický základ. Výzkumné studie dokládají, že nejvýraznější vliv mají první dvě, protože ovlivňují zdraví více, než ze 70 %.

 

Pro stanovení zdravotních poměrů se kromě údajů o úmrtnosti a nemocnosti používá několik ukazatelů, podle kterých se hodnotí zdravotní trendy i formulují zdravotní strategie.

V souvislosti se stárnutím populace je zřejmé, že průměrný věk, kterého se lidé dožívají, sám o sobě nevypovídá o jejich zdravotním stavu. Proto se údaje o průměrném věku populace doplňují statistickým ukazatelem o počtu let života strávených ve zdraví a v nemoci. Výpočet tohoto ukazatele je založen na údajích z výběrových šetření o zdravotním stavu, kde se otázkou u obyvatel zjišťovalo, jak hodnotí své dlouhodobé zdravotní omezení. Konstrukce ukazatele HLY (Health Life Years, roky prožité ve zdraví) vychází z hodnocení vlastního zdraví občany a zahrnuje tak v sobě širokou škálu aspektů zdraví a vnímání kvality života, čímž poskytuje hlubší náhled na jejich potřeby. Tato šetření jsou prováděna standardizovaným způsobem ve všech zemích a lze je z tohoto hlediska považovat za srovnatelná. Komplikace však mohou nastat s tím, jak správně zjištěné výsledky interpretovat (tedy jaký koncept zdraví skutečně popisují), neboť tyto údaje podléhají subjektivním vlivům, které jsou podmíněny kulturním a sociálním prostředím, ve kterém lidé žijí. To se pak může výrazně projevit zejména při mezinárodním srovnání ukazatelů. Na druhé straně však lze údaje ocenit jako odraz subjektivního pocitu zdraví a jako takové je uvažovat. http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=107

Pro české muže je hodnota let prožitých ve zdraví při narození zhruba o 13 let nižší než střední délka života a pro ženy o 16 let (tedy pro muže je HLY přibližně rovno 62 letům a pro ženy 65 let). Ovšem s postupným stárnutím se (již od dětství) hodnota zbývající zdravé délky života postupně přibližuje k hodnotě zbývající střední délky života; ve středním věku je rozdíl přibližně poloviční. Pak HLY při dožitých 65 letech již posouvá hranici života prožitého ve zdraví téměř na 74 let. Po dožitém věku 65 let pak zdravé období tvoří přibližně polovinu období dožití.

Od roku 1962 se však hodnota let prožitých ve zdraví v ČR nezvýšila a prodlužování naděje na dožití tedy spočívá ve zvyšování počtu let prožitých v nemoci. Existuje však řada států, kde je situace mnohem příznivější. Ve Švédsku se ve stejné době prodloužila doba prožitá ve zdraví o 9 let a lidé zde prožijí ve zdraví 71 let, což je o 9 roků více, než v ČR.

 

Tab. 2 Délka života ve zdraví a naděje dožití u mužů a žen v České republice a ve Švédsku, narozených v letech 1962 a 2010

http://www.medon-solutio.cz/online2013/index.php?linkID=txt10&lang=1

HLY: Health Life Years, roky života, prožité ve zdraví

LE: Life Expectancy, naděje dožití při narození

N: roky života, strávené v nemoci

 

Lidé, kteří kouří, jsou obézní, pijí alkohol, stravují se nezdravě a žijí vzhledem ke svému zdraví rizikovým životním stylem, se často domnívají, že jejich životní styl je pouze jejich osobní záležitost. Při pilotním ověřování metodiky krátkých intervencí v praxi v rámci projektu podpory zdraví MZ, jehož příjemcem byl v roce 2013 SZÚ, bylo zjištěno, že 52% hospitalizovaných pacientů – kuřáků pokládá rozhovor o kouření ve zdravotnickém zařízení za zásah do svého soukromí, 27% jich rozhovor rovnou odmítlo. V případě rozhovoru o konzumaci alkoholu jej za zásah do svého soukromí pokládalo o něco méně – 42 % pacientů. Přitom tabák a alkohol patří podle údajů WHO k hlavním rizikovým faktorům životního stylu, které přispívají k největšímu počtu nemocí a mají na svědomí nejvíce ztracených let života tzv. disability adjusted life years – DALYs (obr. 1). Jako míra vlivu rizikového faktoru na zdraví byl zvolen ukazatel DALYs, který kvantifikuje ztráty způsobené nemocí a předčasným úmrtím, přičemž se přihlíží jak k závažnosti nemoci, tak k omezením, která nemoc přináší (viz dále).

 

Obr. 1. Počet let ztracených v důsledku zdravotního omezení (DALY) působením hlavních rizikových faktorů v Evropském regionu SZO v roce 2004

Zdroj: http://www.medon-solutio.cz/online2013/index.php?linkID=txt10&lang=1

 

Z obrázku vyplývá, že největší zdravotní škody v Evropě způsobuje kouření a alkohol. Velký vliv na zdraví má rovněž obezita, nízká pohybová aktivita a malá spotřeba zeleniny. Mezi těmito faktory se často uvádí vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cholesterolu a vysoká hladina krevního cukru. Tyto medicínsky zjišťované rizikové faktory jsou však do značné míry až sekundární projevy výše uvedených rizikových faktorů. Relativně nižší negativní vliv znečištění ovzduší a pracovních rizik, uvedený v přehledu, neznamená jejich malou nebezpečnost, ale poměrně úspěšnou snahu jim účinně čelit. Naproti tomu u kouření a alkoholu neexistují taková opatření, která by zdravotní dopady těchto závažných determinant zdraví podstatně omezila. Je zřejmé, že nestačí vysvětlovat lidem, že kouření škodí zdraví a že alkohol jejich zdraví vážně ohrožuje.

http://www.medon-solutio.cz/online2013/index.php?linkID=txt10&lang=1

 

Onemocnění, na jejichž vzniku se významně podílí rizikové faktory životního stylu, mají za následek nejen fyzické i psychické strádání mnoha jedinců a jejich rodin, ale celé společnosti přinášejí velké národohospodářské ztráty. Připustit, aby ve společnosti přibývalo nemocí, které vznikají v důsledku rizikového životního stylu, je nejen neetické, ale také neekonomické.

Ze statistik WHO vyplývá, že ve Švédsku se vykouří polovina cigaret, vypije polovina alkoholu a zkonzumuje dvojnásobek ovoce a zeleniny, než v ČR. Škodlivost kouření, nemírného pití alkoholu, obezity a nízké spotřeby zeleniny je všeobecně známa. Ani značné zvýšení prostředků na zdravotnické služby by nedokázalo vykompenzovat tak vysoké rozdíly ve výskytu uvedených rizikových faktorů. Nejsou dostupné medicínské metody, které by mohly napravit podcenění individuální a sociální hodnoty zdraví. 

Pokud Češi stráví v nemoci v průměru o pět let déle, než  Švédové, představuje to obrovksou zátěž pro českou ekonomiku.

Pro hodnocení celkové zátěže z nemocí vyvinula Harvardská universita na objednávku Světové banky ukazatel „ztracená léta života v důsledku nemoci nebo předčasného úmrtí “(před 75. rokem života) – Disability Adjusted Life Years (DALYs) a v roce 2000 ho přijala jako oficiální měřítko zátěže z nemocí také Světová zdravotnická organizace (WHO). Jeden DALY představuje jeden ztracený rok zdravého života. Ztrátou života se zde nerozumí jen úmrtí, ale také poškození kvality života nemocí.  Součet všech DALY v dané populaci pak je měříkem zátěže, jakou nemoci v souhrnu představují a udává pomyslný rozdíl mezi skutečným zdravotním stavem a ideální situací, která by byla, kdyby všechno obyvatelstvo žilo do pokročilého věku bez nemocí a neschopnosti. Součet DALYs z nemocí, tedy zátěž, jakou znamenají nemoci dle WHO, je v České republice 1,2 milionu DALYs (údaj pro rok 2004).  Jinými slovy, z celkové životní kapacity obyvatelstva ČR uberou nemoci a neschopnosti ročně 1,2 mil. roků. Ztracená léta charakterizují zátěž společnosti jako celku; neužívají se k posuzování zdravotní situace u jednotlivých osob, používají se ke globálnímu (regionálnímu, národnímu) zhodnocení zátěže nemocemi. Jedná se o ztráty v důsledku pracovní neschopnosti, snížené produktivity práce nemocných a snížené ekonomické aktivity v důsledku nemocí- nemocní nepracují, tolik nespotřebovávají – tedy nepodporují ekonomiku země, nepomáhají svým rodinám, nižším příjmem snižují ekonomický standart rodiny. Roky života, ztraceného v nemoci nebo předčasným úmrtím se používají k hodnocení tzv. nepřímých – nezdravotnických – ztrát, které vznikají jako důsledek snížené ekonomické aktivity a produktivity práce nemocných lidí.

 

Jak se vypočítají zdravotní a nezdravotní národospodářské ztráty v důsledku nemocí?

Tyto ztráty sestávají jednak z přímých výdajů na zdravotní péči a jednak z nepřímých ztrát v důsledku sníženého odvodu daní, snížené ekonomické aktivity v důsledku pracovní neschopnosti a snížené spotřeby.

 

  • Přímé výdaje na zdravotní péči v ČR uvádí pro rok 2013 ČSÚ 290 mld Kč.

 

    1. 78,8 % (228 mld) z této částky je získáno z prostředků veřejného zdravotního pojištění, do kterého odvádí povinně částku podle výše příjmu každý občan a jeho zaměstnavatel (celkem 176 mld), za občany bez příjmu hradí zdravotní pojištění stát (jedná se o 60 % občanů a částku 52 mld),
    2. 21,2 % (62 mld) přispívají k této částce veřejné rozpočty (státní a územní), přímé úhrady fyzických a právnických osob, soukromých zdravotních pojišťoven a sponzorské dary.  

Jestliže předpokládáme podle American Cancer Society, že 80 % je chorob je preventabilních, pak se jedná z obou nákladových položek dohromady o 230 mld.

 

 

  • Nepřímé ztráty v důsledku nemocí představují virtuální údaj, který se vypočítává z tzv. roků života ztracených v nemoci nebo předčasným úmrtím (DALYs- Disability adjusted life years)- pro ČR uvádí Světová zdravotnická organizace ročně 1,2 mil DALYs. Jakou finanční hodnotu má jeden rok ztraceného života v ČR? Finanční ekvivalent 1 DALY lze vyčíslit jako podíl jednoho člověka na HDP – u pracujícího člověka 785 000 Kč, v průměru u všech 357 000 Kč. V následujících výpočtech se pracuje s hodnotou 357 000 Kč, tedy s možnou nejnižší.

 

 

ČR v důsledku všech nemocí ztratí …………………… 1 200 000 DALYs/rok

ČR v důsledku preventabilních nemocí ztratí……………. 960 000 DALYs/rok

Hodnota 1 DALY (podíl 1 občana na HDP)………………357 000 Kč

Hodnota všech 960 000 DALYs……………………… 342 000 000 Kč

 

80 % z 1,2 mil je 960 000 (80% chronických nemocí je preventabilních), v důsledku preventabilních nemocí se tedy ročně ztrácí nejméně 960 000 let života (předčasným úmrtím nebo v nemoci), což představuje přibližně 342 mld. Výpočet pro nezdravotní ztráty: 960 000 DALYs x 357 000Kč = 342 mld/r.

 

Národohospodářské ztráty v důsledku nemocí představují tedy součet reálných léčebných výdajů a virtuálních nezdravotních ztrát: 230 mld + 342 mld = 572 mld

Celkem národohospodářské ztráty v ČR v důsledku nemocí představují asi 572 miliard ročně, což je suma odpovídající přibližně polovině státního rozpočtu (pro rok 2013 byl 1 093 mld. Kč), ale nejedná se pouze o přímé výdaje na zdravotnictví, ale celkovou hodnotu zdraví populace, kterou odčerpaly nemoci a předčasná úmrtí, kterým šlo předejít.  

V USA se počítají nezdravotní ztráty dokonce jako 2-3 násobek ztrát zdravotních Takové ztráty by pak v ČR vycházely na minimálně 670 mld. Kč/r . Americké výpočty zohledňují také tzv. prezenteismus, tzn. nemocní lidé, pokud chodí do práce, podávají nižší pracovní výkon, než zdraví.

 

Podle trvale stoupající incidence obezity , nejvyšší spotřeby čistého alkoholu na osobu v ČR v Evropě, 18 let nezměněného trendu ve spotřebě tabákových výrobků, nízké spotřebě zeleniny a s těmito riziky souvisejícím nárůstem nemocí (diabetes 2. typu, kardiovaskulární choroby, hypertenze, nádorová onemocnění ) je zřejmé, že se nebude ve zdravotním sytému stále více dostávat finančních prostředků na léčbu vznikajících nemocí. Pokud se nepodaří nastavený trend zvrátit, bude třeba zvyšovat odvody do zdravotního pojištění všech občanů, více přidávat ze státního rozpočtu a více se budou nuceni podílet na léčbě i sami nemocní. Za nemocné, kteří budou čerpat tuto péči v důsledku svého nezdravého životního stylu, budou o to déle a více pracovat ti, kteří si zdraví dobrovolně nepoškozují. Je tudíž nutný ucelený přístup k této problematice s cílem snížení incidence rizikových faktorů zvyšováním zdravotní gramotnosti populace a odpovědnosti za vlastní zdraví, zapojením všech aktérů včetně výrobců a distributorů léků a zdravotnických prostředků, pacientů a poskytovatelů zdravotní péče –  praktických lékařů, gynekologů a pediatrů. Z toho důvodu řada zemí také pracuje v systému zdravotního pojištění s bonusy a malusy (vyšší odvody do zdravotního pojištění např. u kuřáků nebo obézních, povinná cvičení u obézních, aby motivovaly občany ke zdravému životnímu stylu, daňové zvýhodnění zdravých a zatížení nezdravých potravin, prosazení protikuřáckého zákona aj.).

 

Odhad ekonomického přínosu primární prevence

Uvážíme- li snížení prevalence chronických preventabilních nemocí díky primární prevenci o pouhých 5%, přinesla by prevence úsporu léčebných výdajů 28,51 mld ročně. Pokud bychom předpokládali, že vložené náklady do očekávaného přínosu by měly tvořit cca 10 %, bylo by třeba 2, 8 mld Kč investovat do prevence, aby byla možná úspora 28, 51 mld. Po odečtění výdajů na primární prevenci by byl čistý profit 25, 71 mld. Je třeba si uvědomit, že efekt preventivních opatření v oblasti chronických nepřenosných onemocnění ovlivní jejich incidenci nejdříve za 5 let.

 

Jak ukazují zkušenosti některých evropských zemí, mezi účinná opatření lze zařadit úplný zákaz reklamy, podstatně vyšší zdanění výrobků, důslednou ochranu dětí a mládeže, zákaz kouření v restauracích a na veřejných místech, omezení míst prodeje alkoholu a, zavedení licencí na prodej alkoholu. Věrohodné důkazy o škodlivosti kouření vedly například v New Yorku k situaci, že kuřáci už mohou kouřit jen doma a reklama na tabákové výrobky je nepřípustná.

http://www.medon-solutio.cz/online2013/index.php?linkID=txt10&lang=1

 

Zdraví nevzniká v nemocnicích, ale v rodinách, ve školách a na pracovištích, všude tam, kde lidé žijí, pracují i odpočívají, trápí se i radují a stárnou. Právě tam je žádoucí věnovat udržení a rozvoji zdraví mnohem větší pozornost i úsilí než dosud. V nemocnicích se jen s velkým úsilím a se značnými náklady napravuje to, co se už pokazilo.

(WHO, http://www.medon-solutio.cz/online2013, Holčík,J.: Proč se zdravotní stav obyvatel ČR a Švédska tolik liší?)